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Introducción:
En los últimos años, diversas investigaciones han demostrado que la presencia de comorbilidad agrava el pronóstico de los pacientes con artritis psoriásica.
Objetivo:
Determinar las comorbilidades en pacientes con diagnóstico de artritis psoriásica.
Métodos:
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en el servicio de Reumatología del Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, que incluyó 111 pacientes con artritis psoriásica durante el periodo comprendido entre enero de 2016 a febrero de 2018.
Resultados:
El grupo de edad más representado fue el de 50 a 60 años, predominó el sexo femenino (63,1 %) y el color de piel blanca (77,5 %). El 50,5 % presentó un tiempo de evolución de la artritis psoriásica mayor de 10 años. El 94,5 % expresó el patrón articular periférico y la forma clínica articular más frecuente fue la oligoarticular (56,7 %). Las comorbilidades identificadas con mayor frecuencia fueron la obesidad (80,18 %), dislipidemia (68,46 %), hipertensión arterial (HTA) (54,95 %) y el hígado graso no alcohólico (53,15 %). El 73,0 % presentó tres o más comorbilidades. El sexo y el tiempo de evolución de la enfermedad y la actividad inflamatoria no mostraron una relación significativa. La actividad inflamatoria de la enfermedad se demostró en el 83,8 %.
Conclusiones:
Se evidenció la presencia de comorbilidades asociadas en pacientes con APs, presentándose con mayor frecuencia, la obesidad, dislipidemia, HTA e hígado graso no alcohólico. Un porcentaje elevado de pacientes presentaron más de tres comorbilidades y no se demostró asociación significativa entre el número de comorbilidades y variables de la enfermedad.
Introduction:
In recent years, various investigations have shown that the presence of comorbidity worsens the prognosis of patients with psoriatic arthritis.
Objective:
To determine the comorbidities in patients diagnosed with psoriatic arthritis.
Methods:
A descriptive cross-sectional study was conducted in the Rheumatology service of the “Hermanos Ameijeiras” Clinical-Surgical Hospital, which included 111 patients with psoriatic arthritis from January 2016 to February 2018.
Results:
The age group most represented was that of 50 to 60 years, female sex (63.1%) and white skin color (77.5%) patients predominated. 50.5% had a psoriatic arthritis evolution time greater than 10 years. 94.5% expressed the peripheral joint pattern and the most frequent joint clinical form was oligoarticular (56.7%). The most frequently identified comorbidities were obesity (80.18%), dyslipidemia (68.46%), arterial hypertension (HBP) (54.95%) and non-alcoholic fatty liver (53.15%). 73.0% had three or more comorbidities. The sex and the time of evolution of the disease and the inflammatory activity did not show significant relationship. The inflammatory activity of the disease was demonstrated in 83.8%.
Conclusions:
The presence of associated comorbidities was evidenced in patients with PsA, with obesity, dyslipidemia, hypertension, and non-alcoholic fatty liver occurring more frequently. A high percentage of patients had more than three comorbidities and no significant association was demonstrated between the number of comorbidities and disease variables.
- artritis psoriásica;
- comorbilidades;
- actividad inflamatoria.
- psoriatic arthritis;
- comorbidities;
- inflammatory activity.
Introducción
La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica sistémica, de naturaleza inmunológica, con predisposición genética y desencadenantes multifactoriales.1
Se calcula que la prevalencia de la psoriasis a nivel mundial es del 2 %; sin embargo, en Estados Unidos y Canadá la prevalencia es mayor, se coloca en el 4,6 % y 4,7 %, respectivamente. En Europa la prevalencia se estima en el 2 %, en China y Japón la psoriasis es menos prevalente que en Europa, y esta enfermedad es ausente en comunidades indígenas de la región andina de América del Sur.2 En Cuba, se calcula que afecta al 2 % de la población total.3
Hasta los inicios de la década de los 60, la aparición de una artropatía inflamatoria en un paciente con antecedentes de psoriasis era considerada como una coincidencia clínica, la presencia de dos enfermedades distintas, artritis reumatoide (AR) y Ps.4
En 1973, Moll y Wright4 fueron los primeros que consideraron la artritis psoriásica (APs) como entidad clínica diferente a otras enfermedades reumatológicas, definiéndola como una artritis inflamatoria seronegativa que se manifiesta en los pacientes con Ps.
La APs pertenece al grupo de las espondiloartritis, este término resalta el carácter inflamatorio de estas entidades, que comparten características inmunogenéticas, clínicas y radiológicas. Los hallazgos clínicos incluyen presencia de artropatía periférica, axial, entesitis, dactilitis, además manifestaciones extrarticulares.5
Estudios poblacionales han demostrado un incremento de 59 al 65 % en la tasa de mortalidad de la APs y una reducción de la esperanza de vida de estos pacientes entre 3 y 4 años, asociado a comorbilidades.6
La comorbilidad es una condición médica que coexiste con una enfermedad principal, según el concepto original, enunciado por Alvan R Feinstein en el año 1970.7 La presencia de comorbilidades influye en la evolución de la enfermedad, agrava el pronóstico de los pacientes con APs, provoca un mayor impacto en la discapacidad y un incremento del riesgo de morbi-mortalidad.8,9 Su detección temprana y el manejo integral al paciente permitirán un mejor control del proceso inflamatorio contribuyendo a la disminución de actividad y gravedad de la enfermedad.
A pesar de estas evidencias, existe poca información disponible acerca del tema en la población cubana, lo cual es de gran importancia para identificar al sujeto con comorbilidades asociadas y su influencia en la evolución de la enfermedad articular. El objetivo de esta investigación fue determinar la presencia de comorbilidades en pacientes con artropatía psoriásica.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en la consulta de protocolización de APs del Servicio de Reumatología del Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, durante el periodo comprendido desde enero del 2016 hasta febrero del 2018.
Se incluyeron 111 pacientes con edad mayor de 18 años y diagnóstico de APs según criterios de Classification Criteria for Psoriatic Arthritis (CASPAR).10 Se excluyeron las pacientes embarazadas o en periodo de lactancia y aquellos con algún grado de discapacidad mental.
Se recolectó la información de los pacientes que acudieron a la cita de seguimiento en una ficha prediseñada, al revisar su historia clínica y hoja de seguimiento del expediente de protocolo. Todos los pacientes tuvieron una historia clínica detallada, un examen físico completo y las investigaciones orientadas en el protocolo de actuación.
Se incluyeron variables socio-demográficas (edad, sexo y color de la piel), clínicas (tiempo de evolución de la enfermedad, patrón articular, formas clínicas, actividad de la enfermedad y presencia de comorbilidades).
La presencia de actividad inflamatoria se expresó como presente o no:
Se consideró enfermedad activa en la forma axial: La presencia de un Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index (BASDAI)11 mayor o igual a 4, según la escala visual análoga (EVA) de 0 a 10, con al menos uno de los tres siguientes criterios:
Valoración global de la enfermedad por el paciente (VGEP) igual a 4 o mayor según EVA de 0 a 10.
Valoración del Dolor Axial Nocturno (DAN) mayor o igual a 4, según EVA de 0 a 10.
Elevación de reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular [VSG] y proteína C reactiva [PCR]).
En las formas periféricas: La presencia de artritis y entesitis en una o más localizaciones, con al menos uno de los siguientes criterios:
VGEP igual a 4 o mayor.
Elevación de reactantes de fase aguda (VSG y PCR).
La VSG se realizó mediante el método Westergren. Se consideró positiva, por encima de 20 mm/hg en los hombres y por encima de 25 mm/hg en las mujeres. Negativo en otros casos. La PCR se consideró positiva cuando el valor se encontró por encima de 5 mg/l empleándose el método de Roche/HITACHI/MODULAR-P Japan. Negativo en otros casos.
Los datos se almacenaron en una base de datos y fueron procesados usando el sistema estadístico SSPS Versión 16. Los datos numéricos se expresaron mediante la media y la desviación estándar, y los categóricos en frecuencias absolutas y relativas. Para evaluar la asociación entre las variables de interés se empleó la prueba de chi cuadrado. Se definió un nivel de significación para valores de p<0,05.
La investigación se realizó de acuerdo a los principios de la ética médica (beneficencia, nunca maleficencia, justicia y autonomía) y según los principios de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.12 El Proyecto de esta investigación fue previamente aprobado por el Comité de Ética y el Consejo Científico del centro.
Resultados
En los pacientes estudiados, el grupo de edad más representado fue el de 50 a 60 años, con predominio del sexo femenino (63,1 %), para una relación mujer: hombre de 1,7:1. El color de piel blanca estuvo presente en el 77,5 %.
En cuanto a las variables clínicas, la mitad de los pacientes (50,5 %) tenía un tiempo de evolución de la Ps mayor de 10 años, mientras que el 39,6 % tenía un tiempo de evolución de la APs entre 2 y 5 años. El 94,5 % expresó el patrón articular periférico y la forma clínica articular más frecuente fue la oligoarticular, (56,7 %) (Tabla 1).
Las comorbilidades que se presentaron con mayor frecuencia fueron la obesidad (80,18 %), dislipidemia (68,46 %), hipertensión arterial (HTA) (54,95 %) y la enfermedad hígado graso no alcohólico (53,15 %). Se identificó en menor porcentaje, la hiperuricemia, diabetes mellitus (DM), osteoporosis y enfermedad tiroidea (Tabla 2).
En el 73,0 % del grupo de estudio, se identificó la presencia de tres o más comorbilidades (Fig. 1).
Al analizar la posible relación con la edad, se encontró un aumento proporcional y significativo en el porcentaje de pacientes con tres y más comorbilidades con el aumento de la edad (44,4 % en 18 a 39 años frente a 65,2 % en 40 a 49 años frente a 82,9 % en el grupo con 50 años y más).
El sexo y el tiempo de evolución de la enfermedad no mostraron una relación significativa. La actividad inflamatoria de la enfermedad, se demostró en el 83,8 %, así como un mayor porcentaje de estos pacientes con tres y más comorbilidades (75,3 % frente a 66,7 %) con respecto a los que no tenían actividad de la enfermedad. No obstante, las diferencias no llegaron a ser significativas (Tabla 3).
Discusión
La edad de comienzo de la APs se estima en torno a la cuarta década de la vida, después de un periodo de 10 a 20 años tras el inicio de la Ps.1 En el presente estudio predominó el grupo de edad entre los 50 a 60 años, coincidiendo con lo descrito en la literatura, un incremento gradual en la incidencia de esta, que decrece entre los 40-49 años, para luego alcanzar un pico a los 50-59 años.13
Algunos autores13,14 señalan mayor incidencia en el sexo femenino (con una proporción de 2:1 respecto al masculino). Los resultados de este trabajo concordaron con lo anterior, otros estudios han demostrado con mayor frecuencia el sexo masculino como los realizados por Ponce con 75,5 %15 y Chanussot con 56,1 %.16
Respecto al color de la piel predominó el grupo de color de piel blanca, resultados similares mostró el estudio de Schneeweiss y otros,13 con un 89,2 % en pacientes con APs.
La APs es una enfermedad heterogénea desde el punto de vista clínico, con compromiso oligoarticular asimétrico, poliarticular o axial, además puede expresar formas mixtas entre un 20 y 30 % de los pacientes y variar el patrón a lo largo del tiempo.5 El patrón articular periférico prevaleció en el grupo estudiado, coincidiendo con los resultados de Malm A y otros,17 que reportaron la presencia de artritis periférica en el 96,7 % de los pacientes con APs, así como, el estudio multicéntrico realizado en Brasil18 que incluyó 524 pacientes con APs, la artritis periférica estuvo presente en el 72,0 %.
Al analizar las comorbilidades en los pacientes estudiados, los resultados concuerdan con lo reportado en la mayoría de los trabajos, en los cuales se ha detectado una elevada frecuencia de las mismas en pacientes con Ps y APs.13,18,19,20 La obesidad abdominal, la dislipemia aterogénica, la hipertensión y la resistencia a la insulina se correlacionan entre sí y se asocian con un incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular, que aumenta cuando se presentan de forma conjunta.20,21
La obesidad se presenta con alta frecuencia en pacientes con Ps y APs, las probabilidades de asociación entre la Ps y la obesidad es 1,8 veces mayor respecto a la población general.22 Estudios prospectivos observaron que la obesidad sería un factor predictor de desarrollo para ambas enfermedades y tendría un impacto negativo sobre el pronóstico de estas.20,21,22 La APs y la obesidad parecen estar vinculadas por un mecanismo fisiopatológico común, que se explica por una inflamación crónica de bajo grado, con elevación de marcadores inflamatorios a nivel local y sistémico.21,22 En los adipocitos se produce un desequilibrio en las citocinas con una secreción excesiva de las más perjudiciales desde el punto de vista cardiovascular, como interleucinas, (IL-6, IL-18), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y leptina, con una liberación disminuida de las citocinas protectoras, como la adiponectina.23
Zaffarana y otros24 demostraron una elevada prevalencia de obesidad en pacientes con APs, presentando significativamente a una peor capacidad funcional.
En la investigación se encontró una frecuencia elevada de dislipidemia, en una revisión sistemática, 20 de los 25 estudios incluidos, encontraron asociación significativa entre la Ps y la dislipidemia con odd ratios (OR) que oscilaron de 1,04 hasta 5,55, los valores más altos de dislipidemia se vieron en pacientes con Ps severa.25
La HTA se encontró en el 54,95 % de los pacientes estudiados, Peluso y otros,26 realizaron una revisión sistemática sobre riesgo cardiovascular y mayores eventos adversos cardiovasculares, obtuvieron un incremento en la prevalencia de HTA, asociado a la enfermedad cardiovascular en los pacientes con APs. La probabilidad de que el paciente tuviese una hipertensión de difícil control parece ser mayor con manifestaciones más severas de la enfermedad, independiente del índice de masa corporal y otros factores de riesgo relacionados.
El hígado graso no alcohólico (HGNA) estuvo presente en el 53 % de los casos estudiados, es conocido que la inflamación sistémica juega un rol importante unido a la inflamación cutánea y la articular, en el desarrollo de la enfermedad hepática. Estudios previos han demostrado la alta prevalencia de hígado graso en pacientes con psoriasis, mostrado una frecuencia similar de un 50 %, relacionado con una mayor severidad de la enfermedad y a un incremento en la asociación del síndrome metabólico.27,28
La diabetes mellitus (DM) se presenta con una mayor frecuencia en pacientes con Ps y APs, comparado con la población general.9,29 Sin embargo, en el grupo estudiado su frecuencia fue baja. Varios mecanismos podrían explicar la asociación entre la APs y la DM, incluyendo el estilo de vida sedentaria, la acción de las citocinas proinflamatorias que desencadenan insulinorresistencia y otro factor la suceptibilidad genética.30
Al analizar el número de comorbilidades, la literatura reporta que el 40 % de los pacientes con APs presenta más de tres comorbilidades,31 el estudio reportó un porcentaje superior.
El tiempo de evolución de la enfermedad prolongado también se ha relacionado con una mayor probabilidad de enfermedad cardiovascular, el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores se incrementa en 1,0 % por cada año adicional de duración de la psoriasis.26 Al respecto, en el presente estudio se encontró un aumento proporcional en el porcentaje de pacientes con tres o más comorbilidades con el aumento del tiempo de evolución de la APs, aunque las diferencias no fueron significativas, lo que pudiera estar influenciado por el pequeño tamaño de la muestra, en algunos de los grupos de comparación. Esto puede haber ocasionado también la ausencia de significación en relación con la actividad inflamatoria. Este último hallazgo puede deberse también a que la mayoría de los pacientes tenían más de dos años de evolución de la APs y su actividad inflamatoria, así como la manera en que esta se relaciona con la mayor probabilidad, podían haber estado modificadas por el tratamiento.
La presencia de comorbilidades provoca un mayor impacto en la discapacidad e incremento el riesgo de morbi-mortalidad, es necesario el manejo integral y multidisciplinario del paciente con APs, con el objetivo de diagnosticar en forma oportuna y proveer un manejo óptimo para mejorar el pronóstico, así como la calidad de vida de estos enfermos.
Se evidenció la presencia de comorbilidades asociadas en pacientes con APs, presentándose con mayor frecuencia, la obesidad, dislipidemia, HTA, hígado graso no alcohólico. Un porcentaje elevado de pacientes presentaron más de tres comorbilidades y no se demostró asociación significativa entre el número de comorbilidades y variables de la enfermedad.
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- » Recibido: 19/10/2020
- » Aceptado: 17/11/2020
- » Publicado : 01/12/2021
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